
中医门诊病历书写范文如下:
初诊记录: 患者信息:姓名:董某,性别:女,年龄:72岁,科室:中医科。 主诉:患者自述有10年气喘病史,近一周症状明显加重。 诊断:中医诊断:喘证,证型为外寒内饮,水饮凌心;西医诊断:肺气肿。 治疗:处方以麻黄、细辛等解表散寒、泻雍平喘药物为主。 医嘱:建议患者休息静养,避免风寒侵袭,以助病情恢复。
复诊记录: 症状改善:患者咳喘症状有所好转,同时大便情况也有所改变。 调整处方:根据病情变化,去掉可能伤正气的药物,并添加茯苓以利水渗湿、健脾宁心。 医嘱:继续上述治疗,同时注意饮食调整,避免食用生冷、油腻等不易消化食物,以维护脾胃功能。
注意:以上病历范文仅供参考,实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录,包括症状、体征、舌象、脉象等中医特色内容,并遵循中医理论进行辨证施治。同时,医嘱部分也应结合患者的实际情况给出具体、可行的建议。
